大醫(yī)院人滿為患，一床難求,。與此形成鮮明對比的是,，有些基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門庭冷落,。大醫(yī)院專家在忙著看頭疼腦熱的“基層病”,，而基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生因“無病可看”被閑置,，這“一熱一冷”凸顯了醫(yī)療資源的尷尬,。

建立一套分工明確、分流有序,、各司其職的分級診療制度,，是破解看病難、看病貴的突破口,。

近日,，《青島市分級診療制度建設(shè)實施方案》(以下簡稱《方案》)正式下發(fā)：2016年，黃島,、即墨作為省級分級診療試點區(qū)、市,，到年底,，試點區(qū)、市縣域就診率達到90%;2017年,，分級診療服務(wù)體系和體制機制初步形成,，居民患病兩周內(nèi)就醫(yī)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例將達到70%以上;2020年，建立健全符合我市實際的分級診療制度——這是《方案》為市民繪就的分級診療的美好藍圖,。

社區(qū)首診,，市民不愿去

青大附院今年三個院區(qū)門診量已近400萬人次，市立醫(yī)院去年門診量也突破200萬人次,，市海慈醫(yī)療集團,、市中心醫(yī)療集團、市婦兒醫(yī)院,、即墨市人民醫(yī)院,、膠州市中心醫(yī)院……我市門診量破百萬的大醫(yī)院名單可列得很長。

作為我市首批三甲醫(yī)院,，市中心醫(yī)院有床位近1500張,、年門診量百萬人次,。“我們的大夫每天非常非常忙，除了一些疑難雜癥和危重病號,，他們很多精力用在了看一些感冒,、發(fā)燒、拉肚子的常見病上,，既浪費了醫(yī)療資源,，又體現(xiàn)不出作為三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的價值。”該院副院長鄒曉表示,。

從全國的數(shù)據(jù)來看,，去年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達77億人次,，居民到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均就診5.6次,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量占比56.4%,，比上年減少1.0個百分點;醫(yī)院門診量占40.0%,，比上年增加0.9個百分點，其中三級醫(yī)院診療量占總診療量的19.5%,，比上年提高1.1個百分點,。

“醫(yī)院門診量增速快于基層門診量，這說明病人依然向高級別醫(yī)院集中,。”究其原因,，鄒曉認為，傳統(tǒng)的診療觀念影響著分級診療制度的實施,。首先,，“點名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院,、患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式和思想根深蒂固,。其次，由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯,，導致許多經(jīng)濟條件好的患者稍有小病就投向大醫(yī)院,，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式影響了分級診療制度的實施。再次,，健康知識宣傳不到位,。群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病認識不足,，導致盲目就醫(yī),，常見病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診。

分級診療,，基層能否接得住?

構(gòu)建分級診療,，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動，其中面臨著一系列問題：基層首診中,，市民愿意不愿意去?基層能不能接得住?雙向轉(zhuǎn)診中,，現(xiàn)在從下往上轉(zhuǎn)不難，但從上怎么轉(zhuǎn)下來?要真正做到急慢分治,，該住院的住院,，不該住院的在門診處理，其中一些制度如何變化?

“合理的分級診療機制,，就要做到科學引導,、合理分流，資源共享,、連續(xù)便捷,、專病專治、穩(wěn)步推進,。”鄒曉說,，建立以三級綜合性醫(yī)院為龍頭、整合二級和一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體,，既是我市衛(wèi)計委重點工作,，又是實現(xiàn)分級診療的捷徑。

“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅實現(xiàn)了醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)‘人通,、物通,、醫(yī)通’，專家到基層,，真正實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，在基層坐診的同時,，為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者講課,，‘授人以漁’，提高基層衛(wèi)生工作者的服務(wù)水平,，使他們能更好地承擔起首診的任務(wù),。”鄒曉表示。

2014年9月,，麥島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由嶗山區(qū)衛(wèi)生局與市立醫(yī)院合作成立,。該中心設(shè)有內(nèi)科、外科、口腔科,、B超室等,，這樣的“硬件配置”在基層社區(qū)并不多見。中心負責人董旭風介紹,，整個中心由市立醫(yī)院“托管”,，全部醫(yī)護人員均由該院東院區(qū)派駐，常駐醫(yī)護人員36人,，包括3位全科醫(yī)生,。另外，市立醫(yī)院16位學科帶頭人和相關(guān)科室主任每天輪流坐診,。同時,，中心的心電圖、醫(yī)學檢驗結(jié)果全部實現(xiàn)遠程診斷,。

經(jīng)過兩年發(fā)展,，麥島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量實現(xiàn)了量和質(zhì)的雙飛躍。“有的坐診專家一天可看六七十名患者,。這既是醫(yī)聯(lián)體的效果,，更是分級診療的最好體現(xiàn)。”市立醫(yī)院基層醫(yī)療管理科主任袁文清表示,，“近70%的患者可就近通過二級醫(yī)院,、社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)等基層醫(yī)院治療常見病和多發(fā)病。”

今年,，市立醫(yī)院與全市32家醫(yī)療單位簽約成立醫(yī)聯(lián)體,，市中心醫(yī)院有78家醫(yī)聯(lián)體單位……據(jù)了解，僅上半年,，我市建成各類醫(yī)聯(lián)體189個,，派出1477名專家支持基層醫(yī)療機構(gòu)，培訓基層人員7625人次,，雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)946人次,，這為分級診療的實施夯實了根基。

當然,，目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在落實分級診療尤其是雙向轉(zhuǎn)診中還存在一些待解的問題,。比如，轉(zhuǎn)診的信息化平臺建設(shè),。“我們正在著手建立專用的醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診軟件,，將接入市立醫(yī)院的信息平臺，這樣可大大節(jié)省人力和時間成本,。”袁文清表示,。

“赤腳醫(yī)生”回來了

上海,、北京等地正在探索家庭醫(yī)生的服務(wù)模式，居民簽約后,，可得到社區(qū)家庭醫(yī)生的首診常見病,、健康管理服務(wù)，在必要時享受轉(zhuǎn)診便捷,。

市衛(wèi)生計生委副主任魏仁敏表示,，我市對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)前期進行了大量探索。對市民來說,，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不僅讓看病就醫(yī)變得方便,，還會有一個持續(xù)穩(wěn)定的健康代理人。家庭醫(yī)生可以幫助市民代理醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù),，可有效避免因信息不對稱,，市民醫(yī)療知識缺乏導致的各種問題。

“家庭醫(yī)生既可摸底市民健康狀態(tài),，更能借此讓市民按需診療,，這是分級診療的第一道關(guān)口。它將成為分級診療有力抓手和市民最牢靠的健康 ‘看門人’,。”魏仁敏表示,，現(xiàn)代醫(yī)學模式不是鼓勵人們?nèi)メt(yī)院，而是關(guān)注如何控制疾病發(fā)展,。這方面做好了,，利于分級診療這個目標的實現(xiàn)。同時,，家庭醫(yī)生也可從過去的以治療疾病為中心,，轉(zhuǎn)為重視預防和控制。

在《方案》發(fā)布前,，我市就著力加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：開展高校定向培養(yǎng)和社會招聘相結(jié)合,、實行衛(wèi)生院合同化管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理新模式試點;建成3家全科醫(yī)生培養(yǎng)基地、1家理論培養(yǎng)基地和10余家基層實踐基地,，聯(lián)合英國伯明翰大學舉辦全科醫(yī)生服務(wù)能力培訓項目,。目前，全市共有253家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，組建服務(wù)團隊1768個,，簽約居民360萬余人，全市達到了每萬人擁有兩名全科醫(yī)生的基本要求,。

兩大瓶頸如何突破

基層首診，是分級診療的關(guān)鍵所在,。

推進分級診療,，三個問題橫在所有基層醫(yī)療機構(gòu)的面前：一是人才問題，優(yōu)秀醫(yī)療人才引不進來，引進了也留不住;二是基本藥物制度,，很多藥物在基層不允許使用,，而治療慢病常見病、與上級醫(yī)院對接,，有時恰恰需要目錄中沒有的藥;三是醫(yī)?？刭M的限制。

“突破人才瓶頸,，要先從收入水平下手,，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動價值的薪酬。在我市,，副高是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職稱的上限,，且其職稱考核標準與實際工作脫離，晉升比較困難,。而在北京,、上海等地，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者職稱為正高,，他們并沒有相關(guān)職稱的限制,。”嶗山區(qū)北宅衛(wèi)生院院長陳振、市北區(qū)水清溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓凌云均表達了基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者的苦衷,。“我們中心編制應有70余人,，但目前只有20余人在編，人手明顯不夠,，并且現(xiàn)在也招不來人,。”韓凌云對此甚是無奈。

近日,，人社部發(fā)布的首個針對基層專業(yè)技術(shù)人才建設(shè)的綜合性文件,，在對基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)評價機制上，突破以論文,、科研作為硬性要求的限制,，明確可用病例等替代。這一改革有望激勵社區(qū)醫(yī)生多看病,、看好病,。“此外，加快完善和規(guī)范全科醫(yī)生培訓,、儲備人才以及醫(yī)師‘多點執(zhí)業(yè)’甚至‘自由執(zhí)業(yè)’制度的進一步推進,，可解社區(qū)醫(yī)療人才不足的燃眉之急。”陳振說,。

“藥品結(jié)構(gòu)或?qū)⒊蔀榉旨壴\療將來實施的又一個關(guān)鍵點,。”陳振表示,，轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診患者,，將帶來大量的藥品內(nèi)部調(diào)配,，可能徹底打亂基本藥物的使用配比制度。從外地實踐可看出,，實現(xiàn)慢病轉(zhuǎn)診,，關(guān)鍵還是增加慢性病用藥目錄，而慢性病占到了大醫(yī)院的30%,。目前,，基本藥物制度是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的一項重要制度，對于基本藥物使用比例和采購金額,，各省都有不同的嚴格規(guī)定,、相當高的比例。

“由于藥品使用習慣不同等原因,，很多三級醫(yī)院的藥品在基層采購不到,，而患者長久以來已形成了穩(wěn)定的用藥習慣，在這種情況下,，即使是慢性病人也不愿意轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院,，在一定程度上加重了轉(zhuǎn)診的難度。”對陳振的這一觀點,，韓凌云表示贊同,。“保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，尤其是對慢病管理用藥推行長處方政策,，這樣保證了患者用藥的連續(xù)性和便利性,。目前，上海,、杭州等地已開始實施‘延伸藥方’,，患者在大醫(yī)院治療、開藥后,，可回到基層衛(wèi)生服務(wù)中心拿藥,，而這是建立在雙方藥品庫互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，同時,，在這些地方,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品庫可突破基本藥物的限制，庫存有超過40%的非基本藥物,，可大大提高患者到基層就診的積極性,。”

“醫(yī)保的引導和基層醫(yī)務(wù)人員的績效工資調(diào)節(jié)在《方案》中都有明確的規(guī)定，對基層工作人員來說,，將是利好消息,，更有利于分級診療的推進,。”韓凌云如是表述。