原標(biāo)題：此類騙保事件中

“掛床住院”是最常見的操作手法

醫(yī)療騙保：住院的生意

《中國新聞周刊》記者/胥大偉

本文首發(fā)于總第879期《中國新聞周刊》

“診斷是假的,，病人是演的，病房是空的,。”11月14日,，央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家民營醫(yī)院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)?；?。隨著這一事件被披露，醫(yī)療機構(gòu)通過“掛床騙保”套取醫(yī)保金的這門“半隱秘”生意,，再次被曝光,。

騙保鏈條

被曝光的兩家醫(yī)院，分別是于洪區(qū)濟華醫(yī)院和沈陽友好腎病中醫(yī)院,。于洪區(qū)濟華醫(yī)院是民營一級綜合醫(yī)院,，沈陽友好腎病中醫(yī)院為民營中醫(yī)院,，兩家醫(yī)院都是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

沈陽警方查明,，沈陽于洪區(qū)濟華醫(yī)院于2017年1月開通醫(yī)保后,，院長葉明找到中間人方某，讓對方為其介紹“病人”,。雙方約定,，根據(jù)介紹“病人”的數(shù)量，按比例給予提成,。

自2017年3月開始,，中間人方某拉攏持有醫(yī)保卡的“病人”到濟華醫(yī)院進行“住院治療”,，醫(yī)院給這些“病人”偽造病歷,，開具用藥處方，但實際并未給“病人”用藥,，只做簡單的理療或不予治療,。“病人”住院周期一般為4天，事后每人均能得到300元的現(xiàn)金提成,，部分人在出院后還可以領(lǐng)取到米,、面、油等物品,。

沈陽友好腎病中醫(yī)院于2017年4月開始,，在院長孫某的授意安排下，通過該院信息科科長劉某及下屬在外招募假病人,，進行虛假治療。其間,，“病人”的一日三餐免費提供,，住院滿5至7日后辦理出院手續(xù)，招募的假病人人均能得到300元的現(xiàn)金提成,。

在這個騙保的鏈條里,，醫(yī)院、中間人和醫(yī)保中心的“內(nèi)鬼”結(jié)成了隱秘的利益同盟,，共同瓜分騙取而來的國家醫(yī)保資金,。

騙保事件曝光后，于洪區(qū)濟華醫(yī)院院長葉明等5人,、沈陽友好腎病中醫(yī)院法人代表高書勤等8人被捕,。沈陽警方封存了兩家醫(yī)院的財務(wù)、電腦資料等證據(jù),，目前正在對涉嫌騙保的犯罪行為展開調(diào)查,。

沈陽市醫(yī)保部門也已經(jīng)進駐兩家醫(yī)院開展調(diào)查,，責(zé)令其停業(yè)整頓，并立即停止兩家醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運行,，解除了服務(wù)協(xié)議,，凍結(jié)醫(yī)保款項共計1992萬元,。目前,，兩家醫(yī)院均處于停業(yè)整頓狀態(tài)。

此外,，專案組通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),，沈陽市醫(yī)保服務(wù)中心工作人員陳某、崔某,，幫助兩家醫(yī)院解決在醫(yī)保報銷過程中遇到的阻礙,，幫助其隱瞞真相、逃避檢查,，已涉嫌職務(wù)犯罪,，現(xiàn)已移交市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

截至11月19日,，專案組已依法傳喚相關(guān)人員242名,，經(jīng)審查后依法刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名,，取保候?qū)?名,，移交市紀(jì)委監(jiān)委2名。

“住院能掙錢”

此次被曝光的沈陽醫(yī)院騙保事件并非孤案,，此類騙保操作也不高明,，行事并不隱秘，全國已經(jīng)發(fā)生多起類似的案例,。“住院能掙錢”,，已然是公開的秘密。

2009年至2012年,，海南省安寧醫(yī)院“掛床住院”進入了失控狀態(tài),。海南省相關(guān)部門審計發(fā)現(xiàn)，該院在短短3年時間內(nèi),，共虛列住院病人2962人次,，套取醫(yī)保資金2414萬余元。

隨著“掛床病人”越來越多,，其漏洞也越來越大,，一些偽造的病歷材料，不僅出現(xiàn)多個雷同病歷,，甚至不同患者的化驗單數(shù)據(jù)竟完全相同,。

據(jù)媒體披露,，安寧醫(yī)院實行的是醫(yī)護人員獎金與科室收入掛鉤的分配模式。“掛床住院”現(xiàn)象最為嚴(yán)重的3年,，正是這家醫(yī)院發(fā)展最快的3年,。

醫(yī)院用這些騙來的醫(yī)保金， 裝修辦公樓,，建綜合病房,，購買醫(yī)療器械，發(fā)放員工工資獎金,。該院院長符永健對此種行為大為贊賞,，表示如果全院都這么富有“開拓精神”，“何愁醫(yī)院不發(fā)展,，何愁醫(yī)護人員待遇提不高!”

在遼寧省鞍山市的一家醫(yī)院里,，院長以為醫(yī)院創(chuàng)收的名義，號召全體職工造假,，套取醫(yī)保費用,，并指使職工向多名相關(guān)機構(gòu)官員行賄。“掛床”名單涉及17389人次,，醫(yī)院虛報了6407多萬元的醫(yī)?？睢?/p>

2018年1月19日,，新華社發(fā)長文配視頻,，揭開了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的醫(yī)護人員與檢查科之間相互協(xié)作，長期騙取國家醫(yī)?；鸬暮谀?。

記者通過暗訪發(fā)現(xiàn)，在這家醫(yī)院,，只要有社?？ǎ?ldquo;得什么病,、拿什么藥、誰來體檢”,，都可由患者“點單”,。為了套取醫(yī)保資金，該院醫(yī)護人員在檢查,、診斷,、住院等環(huán)節(jié)造假，住院拿藥像點菜,、醫(yī)生造假“一條龍”,，該院“認(rèn)卡不認(rèn)人”,，只要一人有社保卡,，全家都可以憑這張卡住院,、拿藥、做推拿保健,。

不少病人成為“熟客”后,，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，將醫(yī)?？ㄩL期放在醫(yī)院以獲得種種“便利”,。醫(yī)院還會給這些熟客一部分錢，對于這筆錢的來源雙方心照不宣,。

而醫(yī)護人員之所以冒風(fēng)險大肆違規(guī)騙保,，是因為該醫(yī)院對各科室醫(yī)生設(shè)定了相關(guān)的“指標(biāo)考核”。為了完成考核指標(biāo),，騙保在該院已成半公開的秘密,，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故后，涉事醫(yī)生用“舉報醫(yī)院騙保”要挾院方,。

今年9月,，國家醫(yī)保局曾聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部,、國家藥監(jiān)局等四部門,，在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動。這是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動,，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動,。

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，專項行動開展以來,，國家醫(yī)保局鎖定一批線索目標(biāo),，查處一批違法違規(guī)行為。其中一些大案讓人觸目驚心,。

壓力之下向逐利沉淪

此次沈陽騙保事件中的涉事醫(yī)院,，病房空空蕩蕩，幾乎未展開正常的醫(yī)療服務(wù),。

值得注意的是該事件中兩家醫(yī)院的“民營”身份,。沈陽市在2015年放寬民營醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批條件，在符合“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”和“醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃”的前提下,，取消對社會辦醫(yī)療機構(gòu)的具體數(shù)量和地點限制,，并優(yōu)先考慮并準(zhǔn)予設(shè)置。

2017年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，沈陽市民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)量,，占全市總量的47%和17.6%,。按照規(guī)劃，2020年后,，沈陽社會資本投資興建醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量,，將占到全市總量的50%，床位數(shù)將達到全市的25%,。

民營醫(yī)院在數(shù)量不斷增加的同時,，也面臨另一方面嚴(yán)峻的現(xiàn)實：經(jīng)營稅負(fù)高，生存壓力大,。

以沈陽本地的維康醫(yī)院為例,，該院是擁有開放床位1200張的大型民營醫(yī)院，設(shè)置科系40余個,，建院投資達6億元,，是東北地區(qū)最大的綜合性民營醫(yī)院。

該院總經(jīng)理劉忠臣曾在接受《半月談》采訪時透露,，該院自2009年建院以來持續(xù)虧損,，2014年年底開設(shè)沈陽維康醫(yī)院沈北分院后，醫(yī)院每月虧損達100萬元以上,。

從2012年到2015年期間,，醫(yī)院始終未得到醫(yī)保補償，而2013年以來每月從醫(yī)院扣掉10%的保證金也沒有返還,。“醫(yī)?？罱?jīng)常一壓2個月，醫(yī)院還得保證一個月的庫存供周轉(zhuǎn),，資金緊缺得要命,。”

另一方面，相比擁有各種資源的公立醫(yī)院,，民營醫(yī)院常面臨人才不足,、后繼乏力的困境。據(jù)媒體報道,，沈陽當(dāng)?shù)匾患颐駹I醫(yī)院70%以上的高級職稱人員,，都是從各大醫(yī)院退休人員中“撿漏”來的，一些年事已高的醫(yī)生無法全天出診,。

另外,，民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的跳槽率很高。

據(jù)此前《半月談》的報道,，沈陽維康醫(yī)院醫(yī)生,、護士的流失率達到40%至50%,，絕大多數(shù)是30歲至45歲年富力強的醫(yī)務(wù)人員,，醫(yī)院只得招聘年輕畢業(yè)生突擊培訓(xùn),。而對于民營醫(yī)院來說，“沒有名醫(yī)就沒有患者”,。

小型民營醫(yī)院處境更為惡劣,。在重重壓力下，這些小型民營醫(yī)院更容易在逐利中沉淪,。

為引導(dǎo)分級診療,，現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫(yī)院傾斜。一級醫(yī)院報銷比例最高,，三級醫(yī)院報銷比例最低,。相比于愛惜羽毛的大醫(yī)院，中小型民營醫(yī)院更容易打醫(yī)保的主意,。

沒有“牙齒”的監(jiān)管

人社部數(shù)據(jù)顯示,，2017年，全國基本醫(yī)療保險基金總收入1.79萬億元,，支出1.44萬億元,，醫(yī)保目前覆蓋人員總數(shù)已經(jīng)超過13.5億人。全國定點醫(yī)療機構(gòu)達到16萬家,、藥店28萬多家,，醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)8%的增速，而藥店增幅達到了15%,。

參保人數(shù)越來越多,，醫(yī)保定點機構(gòu)快速增長，醫(yī)?；鸬墓芾黼y度也在不斷提升,。騙保案件頻發(fā)，也暴露了現(xiàn)行醫(yī)保制度背后的漏洞和治理難題,。

從監(jiān)管層面上看,，近年來，中國醫(yī)保經(jīng)辦工作量劇增,，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管點多,、面廣、線長,，加重了核實的難度,。

以“沈陽醫(yī)院騙保事件”為例。據(jù)沈陽市人社局通報稱,，近兩年來,，醫(yī)保部門曾先后15次到這兩家涉事醫(yī)院進行檢查，發(fā)現(xiàn)患者掛床、出入院標(biāo)準(zhǔn)不夠等違規(guī)問題,，累計追回醫(yī)?；?71618元，但仍然發(fā)生了這次更為嚴(yán)重的騙保事件,。

沈陽市人力資源和社會保障局副局長楊順昌坦言,，盡管醫(yī)保部門幾次對定點醫(yī)院違規(guī)行為進行了查處，但仍沒有遏制欺詐騙保行為的發(fā)生,，這也充分暴露出有關(guān)職能部門在醫(yī)?；疬\行監(jiān)管上，還存在失職,、失察,、失責(zé)的問題。

黃華波在接受央視采訪時,，談到此類騙保行為的三個特點及帶來的監(jiān)管難題：一是隱蔽性比較強,，“它整個是全鏈條都是造假，我們的智能監(jiān)控很難捕捉出來,，很難發(fā)現(xiàn)它”;

二是額度比較小,，機構(gòu)比較分散，內(nèi)部管理不規(guī)范,，“每次的額度等等各種原因可能都沒有達到我們處罰的標(biāo)準(zhǔn)”;

三是在此類騙保操作中,，醫(yī)患雙方利益一致，常結(jié)成利益共同體,，“所以很難通過我們的第三方去發(fā)現(xiàn)他們的一些問題”,。

在國家醫(yī)保局成立之前，醫(yī)?；鸬墓芾砩婕岸鄠€部門,，部門和部門間互不隸屬，彼此間交流不足,，常出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況,，也一定程度上增加了醫(yī)保監(jiān)管的難度。

另一方面,，一些學(xué)者認(rèn)為,，頻發(fā)的騙保事件，反映了有關(guān)職能部門對此類行為懲戒力度不夠,，相關(guān)不良醫(yī)療機構(gòu)違法成本低,。長期關(guān)注醫(yī)保領(lǐng)域的專家李玲與廖新波曾在接受媒體采訪時指出，應(yīng)加大對當(dāng)前醫(yī)保騙保行為的處罰力度,。

在很長一段時間,，中國并未出臺相應(yīng)的法律對騙保行為進行約束,。

直至2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布,，其中規(guī)定：“以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”

2014年4月,，全國人大常委會發(fā)布《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第266條解釋》的公告,，明確以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老,、醫(yī)療,、工傷、失業(yè),、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,，屬于詐騙公私財物的行為，應(yīng)被追究刑事責(zé)任,。

李玲表示,，《社會保險法》中的罰款規(guī)定，對騙保者而言或許不過是“毛毛雨”,，倘若個人一旦被發(fā)現(xiàn)騙保行為就失去參保資格,，可能對個人的威懾力會比較大。

廖新波則認(rèn)為,，要從嚴(yán)依法處理所有騙保行為,。另外，要改變過去只有住院才可以報銷的,、不合理的報銷制度,，鼓勵民眾在社區(qū)看病。

另有不少學(xué)者建言,，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管與審核領(lǐng)域，應(yīng)加強先進的信息系統(tǒng)建設(shè),。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在接受《經(jīng)濟觀察報》采訪時表示,，醫(yī)保基金的人工審核方式,，會造成監(jiān)管上的諸多缺陷,。她認(rèn)為，醫(yī)?；鹦枰鲁?，但又缺乏智能監(jiān)管,。隨著計算機程序的升級優(yōu)化、診療路徑和用藥知識庫等的建立,，智能的審核系統(tǒng)將提升醫(yī)保監(jiān)管的能力,。

11月21日的發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示,，基金監(jiān)管急在治標(biāo),，重在治本。

沈陽騙保事件曝光后,，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委,、公安部、藥監(jiān)局等部門,，重點檢查醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店和參保人員，開展為期5個月的專項行動,，一直持續(xù)至明年1月,。

沈陽市人社局副局長楊順昌表示，下一步,，沈陽將成立五個專項行動組,，人社、衛(wèi)計,、公安,、審計、藥檢等多部門聯(lián)合執(zhí)法,，同時加強醫(yī)療監(jiān)管,。“另外要建立一個完善的強化退出機制，對不法的醫(yī)院提早發(fā)現(xiàn)退出醫(yī)保”,。

“我們的監(jiān)管確實失之于寬,，失之于軟....。,。我們的醫(yī)保監(jiān)管要能夠長出牙齒來,。”黃華波說。