城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將合并為新的居民醫(yī)保，覆蓋510萬城鄉(xiāng)居民,。從2015年1月1日起,，《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)正式實施，破除醫(yī)保的城鄉(xiāng)制度壁壘和城鄉(xiāng)居民身份界限,，并實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“三險合一”，目前居民繳費已進入尾聲,。據(jù)了解,，將有9項利好政策影響城鄉(xiāng)居民的求醫(yī)問藥，而各類醫(yī)保政策的城鄉(xiāng)全覆蓋,，讓427萬余名農(nóng)村居民受益更多,，此外還包括大病保險、藥品目錄,、生育保險,、門診大病等，各項政策細則將在年底前陸續(xù)發(fā)布,。

農(nóng)村參保人熱問大病救助

“我母親得了帕金森好幾年,，可是做手術太貴了，只能吃藥維持,，但效果越來越差,。”在市南區(qū)工作的小張去年就聽說過大病救助，很希望母親能享受政策做手術,，可他的母親是農(nóng)村戶口,，此前參加的是新農(nóng)合，不在大病救助的范圍內(nèi)，20多萬元的材料費,、手術費讓一家人束手無策,。

剛工作不久的小張也沒有太多錢為母親手術，只能不斷打聽政策的變化,，同時配合藥物治療,。幸運的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已經(jīng)確定合并,，成為新的居民醫(yī)保,，農(nóng)村居民將享受到同樣的醫(yī)保待遇，包括帕金森在內(nèi)的大病醫(yī)療救助,，就是其中之一,。“我看報紙上說，從2015年1月1日就施行新政策,，農(nóng)村也能獲得帕金森的大病救助,，我會在第一時間去社保局申請，因為得這個病實在太痛苦了,。”小張說,，他已經(jīng)打聽清楚，還帶著母親的病歷和用藥去醫(yī)院咨詢,，完全符合大病救助的條件,，等到了時間再去辦理手續(xù)，而手術費大約需要四五萬元,，全家人都已經(jīng)湊齊了,，相比于此前完全自費的二三十萬元，已經(jīng)可以承受,。記者昨日采訪了解到,，僅僅帕金森的大病救助項目，就已經(jīng)有近百名患者咨詢,，符合救助條件的有近30人,，都在盼望著新政正式實施。

最高保障額度超90萬元

《辦法》規(guī)定,，參保人社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇,、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助待遇，并提高了最高保障額度,。職工和居民基本醫(yī)療保險,，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;大病醫(yī)療保險,，年度最高支付限額60萬元;大病醫(yī)療救助,，年度最高救助10萬元以上,。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90多萬元,，比現(xiàn)行提高了10萬元;居民醫(yī)保參保人達到88萬余元,，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬至60萬元,。

城鄉(xiāng)待遇目錄統(tǒng)一執(zhí)行

《辦法》還規(guī)定,，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項目和目錄范圍，具體包括住院,、門診大病,、門診統(tǒng)籌、意外傷害,、長期醫(yī)療護理,、特藥特材救助、生育醫(yī)療報銷等待遇項目,，以消除城鄉(xiāng)之間、區(qū)(市)之間醫(yī)保待遇項目不統(tǒng)一的現(xiàn)象,。但按照社會保險權(quán)利義務對等的原則,，對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間,，實行不同的報銷比例,。總體來看,，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇,，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。另外,，為適應城鎮(zhèn)化和參保人流動性的需要,，《辦法》對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間，以及居民醫(yī)保兩檔之間的參保轉(zhuǎn)換和待遇銜接也做了制度安排,。

大病保險不看病種看花費

大病保險制度的建立,，改變了過去新農(nóng)合按病種享受大病保險的做法，城鄉(xiāng)全體參保人不分病種,，統(tǒng)一按費用額度實施保障,，雖然報銷比例不同，但更加凸顯了大病保險的廣覆蓋和公平性,。

大病醫(yī)療保險制度主要有兩個方面的保障內(nèi)容：首先是超限保障：對超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用,，職工醫(yī)保參保人按90%報銷，居民醫(yī)保參保人,，一檔繳費的成年居民,、少年兒童和大學生按80%報銷,，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內(nèi)最高支付40萬元,。其次是大額保障：對參保人一個年度內(nèi)個人范圍內(nèi)負擔費用累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分,，職工醫(yī)保參保人按75%報銷，一檔繳費的成年居民,、少年兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷,。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

職工居民享同等大病救助

考慮到大病醫(yī)療救助資金來源于市,、區(qū)(市)兩級財政,，個人不繳費，因此《辦法》規(guī)定不分城鄉(xiāng)差別,，實行職工和居民同一待遇,，我市兩級財政每年為大病救助準備3億元的醫(yī)保資金。

大病救助主要有兩個方面的保障內(nèi)容：特藥特材救助方面,，特藥特材是指基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外，重大疾病治療必需,、療效顯著,、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。經(jīng)談判降價,，自2012年7月起,，我市已有8種藥品、1種耗材(帕金森)納入特藥特材救助,?！掇k法》規(guī)定，城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%報銷,。

年度最高支付限額

職工和居民基本醫(yī)療保險,，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;大病醫(yī)療保險,，年度最高支付限額60萬元;大病醫(yī)療救助,，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計,，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90多萬元,，比現(xiàn)行提高了10萬元;居民醫(yī)保參保人達到88萬余元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元,，比原新農(nóng)合提高了40萬至60萬元,。

大病醫(yī)保兩個保障

■首先是超限保障：對超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人按90%報銷,，居民醫(yī)保參保人,，一檔繳費的成年居民,、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷,。一個年度內(nèi)最高支付40萬元,。

■其次是大額保障：對參保人一個年度內(nèi)個人范圍內(nèi)負擔費用累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報銷,，一檔繳費的成年居民,、少年兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內(nèi)最高支付20萬元,。

農(nóng)村老人將有長期護理保險

我市從2012年7月起,，建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長期醫(yī)療護理保險制度，但農(nóng)村居民尚無制度安排,。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng),，應對老齡化挑戰(zhàn)，《辦法》規(guī)定城鄉(xiāng)參保人因年老,、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護理方式享受長期護理保險待遇,。

護理保險所需的資金不少,，其中職工長期護理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn),，大約為10多億元;另一部分每月按照個人賬戶月計入基數(shù)總額0.5%的標準，從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn),，大約為3.5億元,，職工長期護理保險資金就能有13.5億元以上。而居民長期護理保險資金,，則按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額的10%,，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，金額大約為2.5億元,。

門診看病更方便更優(yōu)惠

在門診看病方面,，新政有4項相關的利好，首先是醫(yī)保目錄的整合,，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)“三個目錄”,，原新農(nóng)合執(zhí)行單獨的“三個目錄”，目錄范圍和結(jié)構(gòu)存在不小的差異,。新政實施后,，職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的“三個目錄”，農(nóng)村居民用藥報銷范圍擴大,。門診大病方面,，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民有門診大病病種53種,，病種限額一般高于新農(nóng)合;原新農(nóng)合各區(qū)(市)病種范圍不統(tǒng)一，均少于城鎮(zhèn)門診大病病種范圍,?！掇k法》規(guī)定，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍,，但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保,、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報銷比例。

新政還對現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度進行了統(tǒng)一和完善,。與原辦法相比,，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍,，大學生報銷比例提高了10個百分點,。門診大病和門診統(tǒng)籌如果就醫(yī)使用基本藥物，支付比例還能再提高10個百分點,，在基層醫(yī)療機構(gòu)住院的,，支付比例提高5個百分點。

兩大類人群有了生育保險

原城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員僅繳納社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險,，不繳納生育保險費,，沒有生育醫(yī)療待遇;城鎮(zhèn)居民也沒有生育醫(yī)療待遇的制度安排;新農(nóng)合僅在部分區(qū)市有生育醫(yī)療費用報銷待遇?！掇k法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)院符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費,，納入了醫(yī)保支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付,，提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平,，保障了生育婦女基本醫(yī)療需求。

此外,，記者采訪了解到,，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，對城鎮(zhèn)少年兒童的報銷比例按高于城鎮(zhèn)成年居民的水平單獨設置;原新農(nóng)合則不分人群,，學生兒童統(tǒng)一執(zhí)行和農(nóng)村成年居民一樣的報銷比例,。 本版撰稿攝影 記者 陳珂