我市引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，承辦6項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。記者昨日從市人社局獲悉,，市社保局與人保健康,、中國人壽,、太平人壽和平安養(yǎng)老4家商業(yè)保險公司青島分公司正式簽署合作協(xié)議,，承辦我市醫(yī)保市級統(tǒng)籌六區(qū)范圍內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)的長期醫(yī)療護(hù)理保險、意外傷害醫(yī)療保險,、大病醫(yī)療保險6項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),，標(biāo)志著我市社會保險與商業(yè)保險合作邁出實質(zhì)性步伐。

去年在部分區(qū)市已試點

多年來,，我市的醫(yī)保改革一直走在全國前列,。2012年作為市辦實事，在全國率先實施了城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助和長期醫(yī)療護(hù)理保險兩項制度;2015年全面實施了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,，建立了基本醫(yī)保,、大病保險和醫(yī)療救助“三位一體”的多層次社會醫(yī)療保險制度，這些都在全國產(chǎn)生了創(chuàng)標(biāo)效應(yīng),。2015年全市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后,，隨著三項醫(yī)保制度的并軌和經(jīng)辦管理服務(wù)的一體化,，我市的基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋,。為做好轉(zhuǎn)型發(fā)展，市政府第70次常務(wù)會議決定引入商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù),，促進(jìn)社會保險和商業(yè)保險合作發(fā)展,，提高參保群眾對醫(yī)療保險服務(wù)的滿意度。

2014年,，我市引入部分商業(yè)保險公司在部分區(qū) (市)開展試點工作,，今年6月,，市政府向社會發(fā)布了我市醫(yī)療保險引入商業(yè)保險經(jīng)辦服務(wù)的招標(biāo)公告，7月份圓滿完成公開招標(biāo),。中國人壽,、人保健康、平安養(yǎng)老和太平人壽4家商業(yè)保險公司承辦我市醫(yī)保市級統(tǒng)籌六區(qū)范圍內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)的長期醫(yī)療護(hù)理保險,、意外傷害醫(yī)療保險,、大病醫(yī)療保險6項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其中中國人壽此前還通過參加山東省政府的招標(biāo)承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù),。

開創(chuàng)社商全面合作模式

記者從市社保局獲悉,，目前，全國各地引入商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)療保險的服務(wù)模式主要有兩種：一種是政府購買服務(wù)模式,，即由財政出資購買商保公司服務(wù);一種是購買產(chǎn)品模式,。這兩種模式各有利弊，前者容易導(dǎo)致效率不足,，后者容易導(dǎo)致服務(wù)不足,。我市開創(chuàng)了集社保公益性和商保效益性于一體的社商全面合作模式。

此舉將有利于發(fā)揮政府和市場兩個主體作用,，優(yōu)化醫(yī)療,、醫(yī)保資源配置，推動醫(yī)保由單一的疾病保障向疾病與健康保障并重轉(zhuǎn)變,，更好地滿足參保人多層次,、多樣化的醫(yī)療和健康保障需求;有利于發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)執(zhí)法檢查和商保機構(gòu)風(fēng)險控制兩個優(yōu)勢，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，管控基金運行風(fēng)險,，確保醫(yī)療保險的可持續(xù)性發(fā)展;有利于降低行政運行成本，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量,，促進(jìn)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理和服務(wù)的精細(xì)化和規(guī)范化,。

研發(fā)更多醫(yī)保惠民政策

按照目前規(guī)劃,，社保與商保分工協(xié)作,，市社保部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查和管理考核等工作,，為商業(yè)保險公司提供必要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn),，指導(dǎo)商業(yè)保險公司完善業(yè)務(wù)規(guī)程、細(xì)化服務(wù)流程,，做好內(nèi)控管理與對外宣傳,。各中標(biāo)商業(yè)保險公司在統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，分別獨立經(jīng)辦中標(biāo)項目,。

我市創(chuàng)建的社會保險和商業(yè)保險全面合作新模式是社保經(jīng)辦體制的一次自我革新,，將深入推動社保經(jīng)辦機構(gòu)自身轉(zhuǎn)型發(fā)展,。借助社商合作這一全新平臺，我市社保事業(yè)將進(jìn)入新一輪創(chuàng)新發(fā)展,，加快推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,，促進(jìn)醫(yī)療保險從傳統(tǒng)的支付保障向健康保障與服務(wù)保障并重轉(zhuǎn)型，積極研發(fā)“?；?rdquo;之外的醫(yī)?；菝裾吆突菝耥椖浚瑒?chuàng)新健康服務(wù)和慢性病管理制度,，探索建設(shè)會診服務(wù)中心和部分病種的日間治療中心,，讓全市廣大參保人共享改革紅利和社會發(fā)展成果。

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社商全面合作模式特點

“公益+效益”雙統(tǒng)一,、“服務(wù)+監(jiān)管”雙提升,。主要內(nèi)容是，以參保人全生命周期的疾病保障與健康管理為中心,，以醫(yī)療保險業(yè)務(wù)為“支點”,，運用政府資源和醫(yī)保基金的“杠桿”,，撬動商業(yè)保險公司參與公益項目,、履行社會責(zé)任的積極性，激發(fā)商保公司開發(fā)政府“?；?rdquo;之外的多樣化的健康保險產(chǎn)品和增值服務(wù),。

商業(yè)保險機構(gòu)主要職責(zé)

一是履行經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)。嚴(yán)格按照政策開展醫(yī)保資質(zhì)認(rèn)定,、醫(yī)療費審核,、健康管理服務(wù)、異地醫(yī)療經(jīng)辦,、三個目錄維護(hù),、醫(yī)療費結(jié)算、風(fēng)險控制系統(tǒng)建設(shè)以及協(xié)助對定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查等工作,。

二是發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),。發(fā)揮基金精算、風(fēng)險甄別,、精細(xì)服務(wù)等優(yōu)勢,，配合社保部門推動醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保服務(wù)績效考核，強化醫(yī)療費用風(fēng)險管控,，運用互聯(lián)網(wǎng),、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術(shù)手段,，開發(fā)健康和慢病管理服務(wù)平臺,，為參保人及基層醫(yī)療機構(gòu)提供就醫(yī)指導(dǎo),、疾病預(yù)防、遠(yuǎn)程會診,、雙向轉(zhuǎn)診和異地結(jié)算等服務(wù),。

本組撰稿 記者 陳珂 實習(xí)生 趙娜