信網(wǎng)12月15日訊 （通訊員 張潔）如何解決好醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題,，是醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵命題之一。青島市醫(yī)療保障局全力構(gòu)建全領(lǐng)域,、全流程的基金安全防線,，務(wù)實管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多,、鏈條長、風(fēng)險點多,、監(jiān)管難度大,，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨的形勢依然嚴峻,。為了讓基金監(jiān)管網(wǎng)扎得更密更牢,，今年以來，青島市醫(yī)療保障局會同市人民檢察院,、公安局,、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局按照國務(wù)院《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求,，始終把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為首要任務(wù)，堅持標(biāo)本兼治,、綜合施策，嚴厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨?，切實維護醫(yī)保基金安全和廣大參保人員合法權(quán)益,，取得良好成效,。

截至今年11月底，青島共查處違法違規(guī)違約醫(yī)?；?.25億元,，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機構(gòu)718家，解除,、暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)89家,，行政處罰11起，向公安機關(guān)移送（報案）3起,，向衛(wèi)健部門移送案件8起,，向市場監(jiān)管部門移送案件5起,，通過新聞媒體實名曝光典型案例17起。

日前,，青島市醫(yī)療保障局召開醫(yī)療保障基金常態(tài)化監(jiān)管工作新聞發(fā)布會,。會上，青島市醫(yī)療保障局黨組成員,、副局長管仁成表示,，青島市醫(yī)療保障局將繼續(xù)加強與人民檢察院、公安,、衛(wèi)健和市場監(jiān)管等部門的協(xié)同聯(lián)動,，對欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭,，以零容忍的態(tài)度持續(xù)打擊欺詐騙保,，全力守護好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。

發(fā)布會現(xiàn)場,，管仁成更是當(dāng)眾公布手機號與微信號,，表示社會各界一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的情況,，可以隨時向他反映,。

青島市醫(yī)療保障局以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，在常規(guī)檢查,、專項檢查,、預(yù)警檢查、飛行檢查等現(xiàn)場檢查監(jiān)管的基礎(chǔ)上,，堅持對癥下藥,，不斷“加法”，實現(xiàn)源頭規(guī)范,、智能精準(zhǔn),、行業(yè)自律等監(jiān)管成效，切實筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管防護線,。

以重點整治突破難點問題

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，藥品耗材集中采購,，醫(yī)保目錄調(diào)整……一系列改革舉措,，讓群眾的就醫(yī)負擔(dān)大幅減輕，全民健康水平有力提升,。為更好滿足群眾“有病能就醫(yī),，就醫(yī)能報銷”的需求，堅決守住醫(yī)保基金安全底線,，必須進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

青島市醫(yī)療保障局按照國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》,，持續(xù)聚焦典型性,、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)違約問題,，采取不打招呼,、直奔現(xiàn)場的方式對10個區(qū)市的18家定點醫(yī)療機構(gòu)開展飛行檢查，查實違規(guī)資金3037萬余元,。

今年初,，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《2023年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》,對全年醫(yī)?；鸨O(jiān)管各項行動進行部署,。主要做了四個方面的工作：組織開展違規(guī)報銷死亡人員待遇專項工作。查實違規(guī)報銷死亡人員醫(yī)保待遇372人次,，追回違規(guī)醫(yī)?；?4萬元。組織自查自糾,。通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,，督導(dǎo)全市醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，主動退回醫(yī)?；?20萬余元,。開展專項稽核檢查。結(jié)合日?；?、投訴舉報、大數(shù)據(jù)分析等情況,，重點鎖定精神類疾病醫(yī)院,、長期護理機構(gòu)等定點醫(yī)藥機構(gòu)，下達稽核意見書268份,，涉及違規(guī)金額4750萬余元。開展專項審核,。針對骨科,、康復(fù)類、省內(nèi)異地醫(yī)療費等違規(guī)多發(fā)領(lǐng)域開展專項審核,，查實違規(guī)費用640萬余元,。

此外，在對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)管力度方面,，青島市借助智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保費用審核全覆蓋,，按月通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查審核疑點數(shù)據(jù),，智能審核系統(tǒng)共查處違規(guī)費用906萬余元；有序推進開展按比例抽審定點醫(yī)院的結(jié)算病歷的審核工作,，抽審查實違規(guī)費用246萬余元,。

“監(jiān)管手段+監(jiān)管理念”，精密提高監(jiān)管質(zhì)效

守好人民的“看病錢”是醫(yī)保部門義不容辭的神圣職責(zé),，在此之下,，則需要有關(guān)部門將監(jiān)督手段與監(jiān)督理念有機的結(jié)合。既要治標(biāo)更要治本,，要加快構(gòu)建全方位,、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系,，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，形成不想騙,、不能騙,、不敢騙的高壓態(tài)勢。

讓智能監(jiān)控常態(tài)化,。今年以來,，青島市醫(yī)療保障局在國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范基礎(chǔ)上，通過引入涵蓋智能審核,、生物識別,、大數(shù)據(jù)在內(nèi)的應(yīng)用技術(shù)，初步構(gòu)建完成了全流程監(jiān)控體系,。其中,，住院患者簽到已覆蓋一級及以上醫(yī)療機構(gòu)198家，簽到任務(wù)涉及152.8萬人次,。醫(yī)師簽到已覆蓋一級及以上醫(yī)療機構(gòu)217家,，簽到任務(wù)涉及27.93萬人次。通過人臉識別和大數(shù)據(jù)分析技術(shù),，在醫(yī)院結(jié)算窗口,、血透室出入口等重點區(qū)域安裝攝像頭，在參保人無感狀態(tài)下進行抓拍,，對患者冒名就醫(yī),、醫(yī)院虛開項目等不合理行為進行監(jiān)控。

讓社會監(jiān)督常態(tài)化,。今年4月份,，青島市醫(yī)療保障局舉辦了醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，增聘了社會監(jiān)督員,，曝光了典型案例,，組織定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂了《維護醫(yī)保基金安全承諾書》,。針對醫(yī)保領(lǐng)域不同主體開展基金監(jiān)管政策宣講30余場,，印制宣傳海報12000余份，發(fā)放宣傳折頁20萬余份,，宣傳帆布袋1萬余個,，拍攝警示教育短視頻9部。

目前,，青島市各級醫(yī)保部門都設(shè)立了舉報電話,，如果發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索,，可及時向市或區(qū)市醫(yī)保部門反映,，對舉報查實的將根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予舉報人最高20萬元的獎勵。

敢于亮劍：筑牢監(jiān)管“紅線”和“高壓線”

守護好人民的“看病錢”,，把每一分“救命錢”都用在刀刃上,，是全社會的共同責(zé)任，需要全社會的共同參與,。對欺詐騙保“零容忍”,，讓違法者得到應(yīng)有懲戒。真正把醫(yī)療保障事業(yè)辦成讓人民群眾滿意的民生工程,、民心工程,。

對未按約定履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保部門將根據(jù)不同違約情形和醫(yī)保協(xié)議約定,，分別給予約談,、通報、限期整改,、納入年度考核,、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)?；饟芨?、暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理,；對違規(guī)的責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師,，將根據(jù)不同違規(guī)情形和醫(yī)保醫(yī)師管理的有關(guān)規(guī)定，分別給予考核扣分,、暫停半年或一年醫(yī)保服務(wù)資格的處理,。

對醫(yī)保部門查實的欺詐騙保數(shù)額在6000元以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)或者參保人員，將依法移送公安機關(guān)追究刑事責(zé)任,。其中,，對構(gòu)成詐騙醫(yī)保基金犯罪的責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師,，將被衛(wèi)生健康部門依法暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。同時,，對因詐騙醫(yī)?；鸨蛔肪啃淌仑?zé)任的犯罪人員信息，相關(guān)司法機關(guān)將依法進行記錄并對外提供查詢,。

未來,，青島全市各級醫(yī)保部門將進一步壓實醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任、壓實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任,、壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任,、壓實行業(yè)部門主管責(zé)任、壓實地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任,，依法查處各種違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>