人社部門透露今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新方法

有望減少醫(yī)院“趕病人”現(xiàn)象

近日一篇《醫(yī)生為什么趕你出院 因?yàn)槟闶轻t(yī)保病人》的文章又把“趕病人”現(xiàn)象推上風(fēng)口,。“趕病人”情況存在多年,，為何一直未能根治?昨日,，人社部門相關(guān)負(fù)責(zé)人透露,，今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新的結(jié)算方法,，以減少醫(yī)院推諉病人的情況,。

“趕病人”成多年痼疾

住院十來天就要轉(zhuǎn)院,，再住十來天,，又轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，感覺就像醫(yī)院的“候鳥”一般,，提起住院“勸退”,，不少市民都表示有此遭遇。市民陳女士的爸爸去年10月由于心跳停跳入院,，經(jīng)搶救后至今生活未能自理,，每天都要打點(diǎn)滴吃藥,，可住院2個(gè)月以來，已經(jīng)轉(zhuǎn)院4次,。“住10天左右,，醫(yī)保費(fèi)用到1萬元就被要求轉(zhuǎn)院。”陳女士說,，她爸爸就在越秀區(qū)的幾家醫(yī)院里輪流轉(zhuǎn),，本來生病已經(jīng)夠辛苦，還要這樣折騰,。

“趕病人”也好,、“勸退病人”也好，類似報(bào)道不時(shí)見諸報(bào)端,，持續(xù)多年,。早在2003年，本報(bào)就曾報(bào)道,，若個(gè)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因醫(yī)療費(fèi)用超過平均定額而趕參保病人出院，參保人可以投訴,。10年后的2013年,，廣州舉行的羊城論壇上仍有市民提出住院到一定額度就被“趕出院”的問題。

并未針對病人個(gè)體作限制

“趕病人的原因很多,。”市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人昨日對記者表示,，醫(yī)保費(fèi)用管理是要控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長，若醫(yī)療費(fèi)用花多少就報(bào)銷多少,，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保支出上漲無度,。雖然醫(yī)保管理部門在與醫(yī)院結(jié)算時(shí)確定了年度總額控制指標(biāo)，但并沒有針對每個(gè)病人做出限制,，不會(huì)限制住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用,。反而是在醫(yī)院績效管理上，有平均住院日的指標(biāo),。

該負(fù)責(zé)人表示,，也有部分參保人明明達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)卻不愿意出院，認(rèn)為病要完全好了才能出院,，這與醫(yī)療的判斷有不一致的地方,。

有醫(yī)療人士認(rèn)為，平均住院日等并非硬性指標(biāo),。不愿署名的心血管專家認(rèn)為,，病人成為醫(yī)院之間的候鳥，主要問題在于醫(yī)保結(jié)算政策不夠彈性,。

有醫(yī)療人士指出,，一些需要長期住院的病人(比如中風(fēng)),，如果在社區(qū)有比較完善的康復(fù)機(jī)構(gòu)，是不必要待在三甲醫(yī)院的,。但由于現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的水平與三甲醫(yī)院相差甚遠(yuǎn),，中風(fēng)病人又往往是老年人，基礎(chǔ)病變比較多,，家人寧愿病人待在三甲醫(yī)院,，這在某種程度上也造成了醫(yī)療資源的虛耗。

新辦法引入“人次人頭比”

醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹,，2014年廣州出臺(tái)了新修訂的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議三年一簽，今年將簽訂新的協(xié)議,，因此今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新的結(jié)算方法,，有望減少醫(yī)院推諉病人、分解住院等不合理做法,。

舊辦法中,，醫(yī)保局跟定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用清算是按照“定額標(biāo)準(zhǔn)”與“住院人次”的乘積確定的，超過標(biāo)準(zhǔn)115%以上費(fèi)用不補(bǔ);新辦法則允許定額標(biāo)準(zhǔn)有合理增長,，還引入了“人次人頭比”指標(biāo),，來避免分解住院。據(jù)介紹,，所謂人次人頭比,，就是住院人次與住院人數(shù)的比例，也即平均每個(gè)病人的住院次數(shù),。如果醫(yī)院不合理地分解住院,、同一病人同一次生病重復(fù)住院，人次人頭比指標(biāo)就會(huì)升高,，年終考核值就會(huì)升高,，最終導(dǎo)致超標(biāo),。

重病費(fèi)用高另有結(jié)算辦法

有醫(yī)院擔(dān)心,，危重病費(fèi)用很高、病人較多導(dǎo)致超標(biāo),，對此醫(yī)保處負(fù)責(zé)人表示,，結(jié)算辦法已有考慮,。住院醫(yī)療費(fèi)用超過普通疾病平均費(fèi)用定額4倍的病例，界定為“大額病例”,，將會(huì)由醫(yī)療專家進(jìn)行集體評審打分,，超過4倍部分的費(fèi)用，按平均得分作為對應(yīng)的百分比支付,，比如評分是100的,，醫(yī)保就會(huì)100%支付,，評分是90的，就按照90%支付,。

此外,，不論有沒有醫(yī)保，“趕病人”出院都是違規(guī)的,，接下來管理部門將會(huì)檢查查處不合理分解住院,、趕病人出院等違規(guī)行為。